(โปรดระบุชื่อ - สกุล ที่อยู่ โทรศัพท์ หรือ Email ของผู้ร้องเรียนที่สามารถติดต่อได้ให้ถูกต้อง เพื่อประโยชน์ในการติดต่อกลับ เพื่อยืนยันการกล่าวหา ร้องเรียน เพื่อขอทราบข้อเท็จจริงเพิ่มเติมที่สามารถดำเนินการต่อไปได้ หรือ เพื่อรายงานผลความคืบหน้าให้ท่านทราบ ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บไว้เป็นความลับอย่างที่สุด)

(โปรดระบุชื่อ ตำแหน่ง หน่วยงานของผู้ถูกร้องเรียน เพื่อสามารถดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปได้)

(โปรดบรรยายพฤติการณ์การกระทำความผิดตามข้อกล่าวหาอย่างละเอียด และระบุรายละเอียดการกระทำความผิด พร้อมระบุพยานหลักฐาน/เอกสารที่สามารถยืนยันหรือสนับสนุนการกล่าวหาเรื่องร้องเรียน)